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Gynécologie

Publié le 28 nov 2023Lecture 5 min

Échographie du premier trimestre 2.0

Jean-Philippe BAULT, Plateforme Lumière, hôpital Necker-Enfants malades, Paris, Centre pluridisciplinaire de diagnosic prénatal, CHI, Poissy–Saint-Germain-en-Laye, Cabinet d’échographies gynéco-obstétricales, Les Mureaux

Les recommandations de la conférence nationale d’échographie obstétricale et fœtale (CNEOF) n’avaient guère évolué depuis le rapport initial du comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal en avril 2005(1). Le nouveau rapport de la CNEOF du 19 octobre 2022(2), concernant les recommandations pour une échographie de dépistage de qualité au 1er trimestre, tient maintenant compte des évolutions techniques de nos moyens de dépistage, du niveau d’exigence que nous sommes en droit d’attendre d’une échographie de qualité et s’aligne sur les recommandations des sociétés savantes internationales. dans cet article, nous nous attacherons à souligner les nouveaux apports du récent rapport et leur utilité pour le dépistage.

Soulignons tout d'abord que l’utilisation de la voie vaginale (après consentement de la patiente) vient utilement compléter nos possibilités techniques et signalons quelques astuces techniques qui peuvent s’avérer très utiles.   Concernant la biométrie   Deux éléments nouveaux : la mesure du diamètre abdominal transverse et la mesure du fémur. • Le diamètre abdominal transverse Cette mesure, qui peut éventuellement être remplacée par celle du périmètre abdominal, est particulièrement intéressante dans le cadre du dépistage d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU) précoce – très souvent présent en cas de trisomie 18 ou de triploïdie – ou dans le cas d’anomalies de fermeture du tube neural(3). Dans ces cas, elle vient améliorer le taux de dépistage obtenu par la mesure du diamètre bipariétal rapportée à la mesure de la longueur craniocaudale du fœtus(4). • La mesure du fémur Le plus souvent effectuée sur une coupe axiale (figure 1A), la mesure du fémur présente un grand intérêt dans le dépistage des ostéochondrodysplasies létales (figures 1C et 1D) ou dans celui des anomalies réductionnelles (figure 1B). Figure 1. A : mesure du fémur ; B : agénésie cuisse et jambe ; C : ostéogenèse imparfaite ; D : nanisme thanatophore.   Concernant la morphologie   Neuf éléments nouveaux sont inclus dans ce rapport du 19 octobre 2022. Il est à noter que la mention « habituel » indique que la structure est reconnue et apparaît à l’examinateur comme normale. • Aspect des plexus choroïdes (habituel) La coupe sera réalisée dans un plan axial haut, situé légèrement au-dessus de la coupe du diamètre bipariétal (figure 2A). Elle permettra de mettre en évidence des anomalies de la ligne médiane ou des kystes de ces plexus (figures 2B,C,D). Figure 2. A : plexus choroïdes ; B : holoprosencéphalie alobaire ; C : holoprosencéphalie semilobaire ; D : kystes plexus choroïdes.   • Aspect du profil (habituel) Il sera apprécié sur une coupe sagittale stricte, qui n’est autre que celle permettant de mesurer la clarté nucale (figure 3A). Sur cette coupe pourront être reconnus les rétrognathismes (figure 3B) et, dans un certain nombre de cas, la possibilité d’une fente faciale (figure 3C). Figure 3. A : profil ; B : rétrognathisme ; C : fente.   • Présence des os propres du nez (OPn) Leur absence de visualisation, en particulier chez des patientes caucasiennes, augmente le risque de trisomie 21 d’un coefficient de 6,5(5). Ils seront mis en évidence sur une coupe sagittale stricte (figure 4A). L’apport du mode volumique maximum est souvent précieux (figures 4B et 4C). Figure 4. A : os propres du nez (OPN) ; B : OPN absents ; C : OPN absents mode maximum.   • Présence de la clarté intracrânienne (iT) Décrite par R. Chaoui et B. Benoit(6), la présence de la clarté intracrânienne correspondant au quatrième ventricule et traduit l’absence d’anomalie de fermeture du tube neural dans la forme aperta avec fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR). Classiquement, elle sera recherchée dans un plan sagittal (figure 5A), sa disparition se traduisant par un aspect d’élargissement du tronc cérébral (figure 5B). Elle peut aussi être mise en évidence sur un plan axial (figure 5C). Figure 5. A : clarté intracrânienne (IT) ; B : absence de clarté IT ; C : clarté IT (V4) coupe axiale.   • Visualisation de la vessie Elle peut être visualisée sur la coupe sagittale (figure 6A) mais aussi sur une coupe axiale pelvienne. Le Doppler permet alors de la localiser au mieux entre les deux artères ombilicales (figure 6B). Une taille excessive (> 7 mm de grand axe) doit être considérée comme le fait d’une mégavessie et entraîner la proposition de la réalisation d’un caryotype(7). L’absence de visualisation de la vessie lors de plusieurs examens successifs doit faire évoquer la possibilité d’une agénésie rénale bilatérale (figure 7), voire d’une extrophie vésicale. Figure 6. Vessie. A : coupe sagittale ; B : coupe axiale. Figure 7. Agésie rénale. A : absence de pédicules rénaux ; B : déformation du crâne.   • Présence de l’estomac en position habituelle Elle sera appréciée tant sur une coupe axiale que sagittale (figures 8A et 8B). L’estomac disposé dans une position controlatérale à celle du cœur sera le fait des anomalies de situs. La présence intrathoracique de l’estomac traduira une hernie diaphragmatique(figure 9). Figure 8. Estomac. A : coupe axiale ; B : coupe parasagittale gauche. Figure 9. Hernie diaphragmatique. A : coupe axiale ; B : coupe parasagittale gauche.   • Position du cœur, aspect des cavités cardiaques (aspect habituel) : Elle sera vérifiée sur une coupe axiale (figure 10A). L’utilisation du Doppler s’avérera indispensable pour vérifier les flux auriculoventriculaires (figure 10A). Il est logique de proposer dans un second temps de vérifier l’aspect habituel de la coupe des 3 vaisseaux (« V » pointant à gauche du rachis et flux antérogrades de même couleur) (figure 10B). Cette procédure permettra d’identifier dès le premier trimestre des pathologies graves de type univentriculaires ou des pathologies à haut risque d’association à des anomalies chromosomiques (figure 11). Figure 10. A : 4 cavités flux auriculo-ventriculaires ; B : 3 vaisseaux et trachée. Figure 11. A : hypoplasie VG ; B : hypoplasie VD ; C : Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS), aorte présentant un reverse-flow ; D : canal atrio-ventriculaire.   • Aspect du rachis La visualisation du rachis permettra la visualisation directe d’une anomalie de type spina bifida (figure 12A) ou d’une angulation en rapport avec une hémi-vertèbre (figure 12B). Figure 12. A : spina bifida ; B : hémi-vertèbre.   Cicatrices utérines   En cas d’antécédent(s) de césarienne, la position de la ou des cicatrices sera recherchée, de même que la localisation du trophoblaste par rapport à cette (ces) cicatrice(s) (figure 13). Cette recherche sera effectuée au mieux par voie vaginale, une cicatrice extra-cervicale associée à un trophoblaste implanté en regard de cette cicatrice devant faire craindre d’être confronté en fin de grossesse, à un placenta invasif. Figure 13. Cicatrice césarienne intracervicale.   Iconographie   Alors que seulement 3 images étaient requises dans les précédents rapports, la réalisation de dans le rapport de 2022, ces silhouettes pouvant être complétées par 5 à 9 images supplémentaires (figure 14). Figure 14. Silhouettes. En rouge : 3 images rapport de 2005 ; En bleu : 9 images rapport de 2022.   Il nous semble intéressant d’intégrer de façon systématique au compte-rendu l’image complémentaire de la vessie et les deux images complémentaires du cœur et des gros vaisseaux (avec Doppler) (figures 15 A,B,C). Figure 15. Silhouettes complémentaires. A : vessie ; B et C : cœur Doppler.

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